Berg Balance Scale

BERG BALANCE SCALE

Nama                       :                                                                                                                                                               Kode                        :              

Umur                       :                                                                                                                                                               Kondisi    :

Aktivitas

Deskripsi

Tgl Skor

Tgl Skor

Tgl Skor

Tgl Skor

Tgl Skor

Tgl Skor

Tgl Skor

Tgl Skor

Tgl Skor

Tgl Skor

Tgl Skor

Tgl Skor

Duduk ke berdiri

4         : Mampu tanpa menggunakan tangan dan         berdiri stabil 3         : Mampu berdiri stabil tanpa menggunakan support tangan 2         : Mampu berdiri dengan support tangan setelah beberapa kali mencoba 1         : Membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri stabil 0         : Membutuhkan bantuan sedang sampai maksimal untuk dapat berdiri

Berdiri tak tersanggah

4         : Mampu berdiri dengan aman selama 2 menit 3         : Mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan 2         : Mampu berdiri selama 30 detik tanpa pengawasan 1         : Butuh beberapa kali mencoba untuk berdiri 30 detik tanpa pegangan 0         : Tidak mampu berdiri 30 detik tanpa bantuan

Duduk tak tersanggah tanpa kaki tersanggah pada lantai

4         : Mampu duduk dengan aman selama 2 menit 3         : Mampu duduk selama 2 menit dibawah pengawasan 2         : Mampu duduk selama 30 detik 1         : Duduk mandiri tetapi gerakan duduk tak terkontrol 0         : Membutuhkan bantuan untuk duduk

Berdiri ke duduk

4         : Duduk aman dengan bantuan tangan minimal 3         : Mengontrol gerakan duduk dengan tangan 2         : Mengontrol gerakan duduk dengan paha belakang menopang kursi 1         : Duduk mandiri tetapi gerakan duduk tak terkontrol 0         : Membutuhkan bantuan untuk duduk

Transfer

4         : Mampu berpindah dengan aman tanpa menggunakan tangan 3         : Mampu berpindah dengan aman dengan menggunakan tangan 2         : Dapat berpindah dengan aba-aba 1         : Membutuhkan satu orang untuk membantu 0         : Membutuhkan lebih dari satu orang untuk membantu

Berdiri tak tersanggah dengan mata tertutup

4         : Mampu berdiri dengan aman selama 10 detik 3         : Mampu berdiri 10 detik dengan pengawasan 2         : Mampu berdiri selama 3 detik 1         : Tidak mampu menutup mata selama 3 detik 0         : Butuh bantuan agar tidak jatuh

Berdiri tak tersanggah dengan kaki rapat

4         : Mampu menempatkan kaki selama 1 menit 3         : Mampu menempatkan kaki selama 1 menit di bawah pengawasan 2         : Mampu menempatkan kaki selama 30 detik 1         : Membutuhkan bantuan memposisikan kaki, mampu berdiri 15 detik 0         : Membutuhkan bantuan memposisikan kaki, tidak mampu berdiri 15 detik

Meraih kedepan dengan lengan lurus secara penuh

4         : Dapat meraih >25 cm 3         : Dapat meraih >12,5 cm 2         : Dapat meraih >5 cm 1         : Dapat meraih tetapi dengan pengawasan 0         : Kehilangan keseimbangan ketika mencoba

Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri

4         : Mampu mengambil dengan aman 3         : Mampu mengambil tapi butuh pengawasan 2         : Tidak mampu mengambil tetapi mendekati 5 cm dengan seimbang 1         : Tidak mampu mengambil, mencoba beberapa kali 0         : Tidak mampu mengambil

Berbalik untuk melihat kebelakang

4         : Melihat kebelakang kiri-kanan dengan pergeseran yang baik 3         : Melihat kebelakang pada salah satu sisi 2         : Hanya mampu melihat kesamping dengan seimbang 1         : Membutuhkan pengawasan untuk berbalik 0         : Membutuhkan bantuan untuk tetap seimbang

Berbalik 360 derajat

4         : Mampu melakukan 360 derajat selama mungkin 3         : Mampu melakukan 360 derajat selama 4 detik 2         : Mampu melakukan 360 derajat, aman tetapi pelan 1         : Membutuhkan pengawasan 0         : Membutuhkan bantuan untuk berbalik

Menempatkan kaki bergantian ke stool dalam posisi berdiri tanpa pegangan

4         : Mampu berdiri aman, 8 langkah selama 20 detik 3         : Mampu berdiri aman, 8 langkah selama < 20 detik 2         : Mampu melakukan 4 langkah tanpa alat bantu pengawasan 1         : Mampu melakukan < 2 detik 0         : Membutuhkan bantuan

Berdiri dengan kaki didepan kaki lainnya

4         : Mampu melakukan dengan mudah, mandiri selama 30 detik 3         : Mampu melakukan dengan mandiri selama 30 detik 2         : Mampu melakukan dengan jarak langkah kecil, mandiri selama 30 detik 1         : Membutuhkan bantuan untuk melakukan tetapi bertahan 15 menit 0         : Kehilangan keseimbangan

Berdiri dengan satu kaki

4         : Mampu berdiri dan bertahan > 10 detik 3         : Mampu berdiri dan bertahan 10-5 detik 2         : Mampu berdiri dan bertahan > 3 detik 1         : Mencoba untuk berdiri dan tidak mampu > 3 detik 0         : Tidak mampu

Score : 56             : Maximum >45           : Kecil kemungkinan untuk jatuh <45           : Lebih mungkin untuk jatuh 49.9-51.1  : Tidak memerlukan alat bantu 47-49.6     : Membutuhkan alat bantu untuk di luar ruangan 44-46.5     : Membutuhkan alat bantu untuk di luar ruangan dan di dalam                                ruangan 26.7-39.6  : Menggunakan walker setiap saat