Pemeriksan dan Pengukuran pada Geriatri

                                                                LAMPIRAN             

Nama : …………………………..    Umur : …… Tahun     Alamat : ……………………………….

Tekanan Darah : …………… mmHg                           Denyut Nadi : ………………………..

INSTRUMEN OBSERVASI PENILAIAN FUNGSI KESEIMBANGAN (SKALA KESEIMBANGAN BERG) Deskripsi Tes                                                Skor (0-4) 1.    Duduk ke berdiri                                                    3 2. Berdiri tak tersanggah                                             3 3. Duduk tak tersanggah tanpa                                   Kaki tersanggah pada lantai                                        3 4. Berdiri ke duduk                                                     3 5. Transfer                                                                   3 6.Berdiri tak tersanggah dengan mata tertutup           2 7. Berdiri tak tersanggah dengan kaki rapat               2 8. Meraih kedepan dengan lengan     harus secara penuh                                                  4 9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri       3 10. Berbalik untuk melihat kebelakang                       3 11. Berbalik 360 derajat                                              3 12. Menempatkan kaki bergantian ke stool dalam            Posisi berdiri tanpa pegangan                               3 13. Berdiri dengan kaki didepan kaki lainnya            3 14. Berdiri dengan satu kaki                                       2 TOTAL            40

Hasil    : 40 ( Lebih mungkin untuk jatuh)

Score   :

56             : Maximum

>45           : Kecil kemungkinan untuk jatuh

<45           : Lebih mungkin untuk jatuh

49.9-51.1  : Tidak memerlukan alat bantu

47-49.6     : Membutuhkan alat bantu untuk di luar ruangan

44-46.5     : Membutuhkan alat bantu untuk di luar ruangan dan di dalamruangan

26.7-39.6  : Menggunakan walker setiap saat

FORM PEMERIKSAAN KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Pemeriksaan Koordinasi Non-Ekuilibrium

Tes Koordinasi	Nilai Kanan	Nilai Kiri	Keterangan
Jari ke hidung
Jari lansia ke jari terapis
Jari ke jari tangan yang lain
Menyentuh hidung dengan jari tangan bergantian
Gerak oposisi jari tangan
Menggenggam
Pronasi-supinasi
Rebound test
Tepuk tangan
Tepuk kaki
Menunjuk
Tumit ke lutut
Tumit ke jari kaki
Jari kaki menunjuk jari tangan terapis
Tumit menyentuh bawah lutut
Menggambar lingkaran dengan tangan
Menggambar lingkaran dengan kaki
Mempertahankan posisi anggota gerak atas
Mempertahankan posisi anggota gerak bawah

 

 

Pemeriksaan Koordinasi Ekulibrium

Tes Koordinasi	Nilai	Keterangan
Berdiri dengan postur normal
Berdiri dengan postur normal, mata tertutup
Berdiri dengan kaki rapat
Berdiri pada satu kaki
Berdiri, fleksi trunk dan kembali ke posisi netral
Berdiri, lateral fleksi trunk
Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang lain
Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
Berjalan menyamping
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran
Berjalan pada tumit
Berjalan dengan ujung kaki

  

   Kenny Self Care Index

Kenny Self Care  merupakan alat wawancara instrumen klinis berbasis mirip dengan indeks Barthel, digunakan untuk menilai fungsi fisik, khususnya untuk perawatan diri dan ambulasi.

Aktifitas yang dinilai	Nilai
Aktifitas di tempat tidur : a.    Bergeser di bed b.    Bangun dan duduk
Transfer dalam posisi : a.    Duduk b.    Berdiri c.     Penggunaan toilet
Ambulasi : a.    Berjalan b.    Naik turun tangga c.     Pengguanaan kursi roda
Berpakaian : a.    Anggota atas dan trunk bagian atas b.    Anggota bawah dan trunk bagian bawah c.     Kaki
Higine : a.    Wajah, rambut, lengan b.    Trunk c.     Anggota bawah d.    Bladder dan bowel
Makan

Skala Penilaian :

0 = Ketergantungan penuh

1 = Perlu bantuan banyak

2 = Perlu bantuan sedang

3 = Perlu bantuan minimal/pengawasan

4 = Mandiri penuh

 

Geriatric Depression Scale

Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal (masing-masing dengan poin 1)

Interpretasi        : skor 5-9 menunjukkan kemungkinan depresi

                             Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

 

Mini Mental Examination

 

Hamilton Depression Scale

No.	Kemampuan	Penilaian			Nilai
1.	Keadaan Perasaan Sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)	0 1 2 3 4	: : : : :	Tidak ada Perasaan ini hanya ada bila ditanya Perasaan ini ditanyakan secara verbal spontan Perasan yang nyata tanpa komunikasi verbal, misalnya ekspresi wajah, bentuk, suara, dan kecenderungan menangis Pasien menyatakan perasaan yang sesunguhnya ini dalam komunikasi baik verbal maupun non verbal secara spontan	1
2.	Perasaan Bersalah	0 1 2 3 4	: : : : :	Tidak ada Menyalahkan diri sendiri dan merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain Ada ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan masa lalu Sakit ini sebagai hukuman, waham bersalah, dan berdosa Ada suara-suara kejaran atau tuduhan dan halusinasi pengihatan tentang hal-hal yang mengancamnya	0
3.	Bunuh Diri	0 1 2 3	: : : :	Tidak ada Merasa hidup tidak ada gunanya Mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain ke arah itu Ada ide-ide bunuh diri atau langkah-langkah ke arah itu	0
4.	Gangguan Pola Tidur (Initial Insomnia)	0 1 2	: : :	Tidak ada Ada keluhan, kadang-kadang sukar masuk tidur. Misalnya >30 menit baru masuk tidur Ada keluhan, tiap malam sukar masuk tidur	1
5.	Gangguan Pola Tidur (Middle Insomnia)	0 1 2	: : :	Tidak ada Pasien merasa gelisah dan terganggu sepanjang malam Terganggu sepanjang malam (bangun dari tempat tidur kecuali buang air kecil)	1
6.	Gangguan Pola Tidur (Late Insomnia)	0 1 2	: : :	Tidak ada Bangun saat dini hari tetapi dapat tidur lagi Bangun saat dini hari tetapi tidak dapat tidur lagi	1
7.	Kerja dan Kegiatan-kegiatannya	0 1 2 3 4	: : : : :	Tidak ada Berfikir tidak mampu, keletihan/ kelemahan yang berkaitan dengan kegiatan kerja/ hobi Hilangnya minat terhadap pekerjaan/ hobi Berkurangnya waktu untuk aktivitas sehari-hari atau produktivitas menurun Tidak bekerja karena sakitnya	2
8.	Kelambanan (lambat dalam berfikir, berbicara, gagal berkonsentrasi, dan aktivitas motorik menurun)	0 1 2 3	: : : :	Normal Sedikit lamban dalam wawancara Jelas lamban dalam wawancara Sukar diwawancarai; stupor (diam sama sekali)	1
9.	Kegelisahan	0 1 2 3 4	: : : : :	Tidak ada Kegelisahan ringan Memainkan tangan jari-jari, rambut, dan lain-lain Bergerak terus, tidak dapat duduk dengan tenang Meremas-remas tangan, menggigit kuku, menarik-narik rambut, menggigt bibir	1
10.	Kecemasan (Ansietas somatik)	0 1 2 3 4	: : : : :	Sakit/nyeri pada otot, kaku, kedutan otot; gigi gemeretak; suara tidak stabil; tinnitus (telinga berdenging); penglhatan kabur; muka merah atau pucat; perasaan ditusuk-tusuk. Tidak ada Ringan Sedang Berat Ketidakmampuan	1
11.	Kecemasan (Ansietas psikis)	0 1 2 3 4	: : : : :	Tidak ada Ketegangan subyektif dan mudah tersinggung Mengkhawatirkan hal-hal kecil Sikap kekhawatiran yang tercermin di wajah atau pembicaraaannya Ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya	2
12.	Gejala Somatik (Pencernaan)	0 1 2	: : :	Tidak ada Nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan teman, merasa penutnya penuh Sukar makan tanpa bantuan teman, membutuhkan pencahar untuk buang air besar atau obat-obatan untuk saluran pencernaan	0
13.	Gejala Somatik (Umum)	0 1 2	: : :	Tidak ada Anggota gerak, punggung, atau kepala terasa berat Sakit punggung, kepala dan otot-otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan	0
14.	Kotamil (Genital)	0 1 2	: : :	Sering buang air kecil terutama malam hari di kala tidur, tidak haid, darah haid sedikit sekali, tidak ada gairah seksual, ereksi hilang, impotensi Tidak ada Ringan Berat	0
15.	Hipokondriasis (Keluhan somatic fisik yang berpindah-pindah)	0 1 2 3 4	: : : : :	Tidak ada Dihayati sendiri Preokupasi (keterpakuan) mengenai kesehtan sendiri Sering mengeluh membutuhkan pertolongan orang lain Delusi hipokondriasi	0
16.	Kehilangan Berat Badan	0 1 2 3	: : : :	Tidak ada Beratbadan berkurang berhubungana dengan penyakitnya sekarang Jelas penurunan berat badan Tak terjelaskan lagi penurunan berat badan	0
17.	Insight (Pemahaman diri)	0 1 2	: : :	Mengetahui dirinya sakit dan cemas Mengetahui sakit tapi berhubungan dengan penyebab iklim, makanan, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dll Menyangkan bahwa ia sakit	0
18.	Variasi Harian	0 1 2	: : :	Adakah perubahan keadaaan yang memburuk pada waktu malam atau pagi Tidak ada Buruk saat pagi Buruk saat malam	0
19.	Depersonalisasi (Perasaan Diri Berubah) Dan Derelisiasi (Perasaan tidak nyata – tidak realistis)	0 1 2 3 4	: : : : :	Tidak ada Ringan Sedang Berat Ketidakmampuan	0
20.	Gejala Paranoid	0 1 2 3	: : : :	Tidak ada Kecurigaan Pikiran dirinya menjadi pusat perhatian peristiwa kejadian diluar tertuju pada dirinya (ideas refence) Waham (delusi) dikejar/ diburu	1
21.	Gejala Obsesi dan Kompulsi	0 1 2	: : :	Tidak ada Ringan Berat	0
TOTAL NILAI					12

Interpretasi : 0 - 7     =  Normal 8 - 13   =  Depresi ringan 14 - 18 =  Depresi sedang 19 - 22 =  Depresi berat > 23     =  Depresi sangat berat

Total Nilai       : 12 Interpretasi     : Depresi Ringan